질병코드로 보는 실비·진단비 보험 청구, 50~70대가 자주 묻는 질문

병원은 다녀왔는데, 막상 보험금을 청구하려니 질병코드 보험 청구가 가장 헷갈리다는 분들이 많습니다.

특히 50~70대에서는 실손의료보험(실비)과 각종 진단비를 함께 가입해 둔 경우가 많아, 코드 하나 때문에 보험금이 거절되기도 합니다.

이 글에서는 질병코드가 왜 중요한지, 어떤 서류에 어떻게 적혀 있어야 하는지, 청구 전에 무엇을 확인하면 좋은지 알려드리겠습니다.

보험금이 거절되는 흔한 질병코드 사례

병원에서 분명히 치료를 받았는데, 보험사에서 “보장 대상이 아니다”라며 거절 통보를 받아본 적 있으신가요. 알고 보면 질병은 맞는데, 질병코드가 애매하게 적혀 있어서 생기는 문제인 경우가 적지 않습니다.

예를 들어 암 보험에서는 동일하게 암 진단으로 알고 있어도, 어떤 코드는 ‘제한적 보장’ 또는 ‘경계성 종양’ 등으로 분류되어 진단비가 절반만 나오거나 아예 거절되는 사례가 있습니다.

치매의 경우도 알츠하이머 치매와 기타 치매가 서로 다른 코드로 구분되면서, 약관에서 정한 코드에 해당하지 않는다는 이유로 지급이 거절된 사례가 실제로 보고되고 있습니다.

또 하나 흔한 경우가 예방 목적 진료와 치료 목적 진료의 코드 차이입니다.

건강검진처럼 특별한 증상 없이 받은 검사나 예방접종은 예방 코드가 붙을 수 있는데, 이 경우 실손보험에서는 비급여로 처리되어 청구 자체가 안 되는 일이 많습니다.

이처럼 코드 하나가 보험사의 보장 여부 판단 기준이 되기 때문에, 진단서나 내역서에 어떤 코드가 적혔는지 확인하는 습관이 중요합니다.

“나는 병만 나으면 되지, 코드까지 알아야 하나요?” 하고 생각하실 수 있습니다.

하지만 요즘 보험 약관은 거의 모두 한국표준질병사인분류(KCD) 코드 기준으로 보장 범위를 정하고 있습니다.

실손보험(실비)은 일반적으로 질병코드가 있으면 치료 목적 진료비를 폭넓게 보장하지만, 암보험·수술비·입원비 등은 약관에 “어떤 코드부터 어떤 코드까지 지급한다”는 식으로 세부 기준을 두고 있습니다.

그래서 같은 ‘허리 통증’이라도 단순 염좌 코드인지, 추간판탈출증(디스크) 코드인지에 따라 수술비나 진단비 담보에서 보장 여부가 달라질 수 있습니다.

또 상해·질병의 구분도 중요합니다.

넘어져서 다친 경우는 상해 코드, 스스로 생긴 퇴행성 질환이나 만성질환은 질병 코드로 분류되는데, 일부 특약에서는 상해만 보장하거나 각 코드에 따라 지급률이 달라집니다.

본인이 가입한 보험 증권에서 어떤 담보가 어떤 질병코드를 기준으로 보장되는지 설계사와 한 번쯤 확인해 두면, 나중에 분쟁을 줄일 수 있습니다.

실제 청구 단계에서 “질병코드가 안 적혀 있는데, 이걸로 청구가 되나요?”라는 질문이 정말 많습니다.

막상 서류를 떼어보면 병명만 있고, 코드가 비어 있는 경우가 제법 있거든요.

실손보험 청구만 본다면 기본적으로

에 병명과 질병코드가 함께 기재되어 있으면 충분한 경우가 많습니다.

간단한 외래치료나 입원이라면, 별도의 진단서 없이도 이 서류만으로 처리하는 보험사도 많습니다.

반면 암 진단비, 뇌혈관·허혈성 심장질환 진단비, 치매 진단비처럼 정액으로 한 번에 받는 담보는 정확한 질병코드가 적힌 진단서를 요구하는 경우가 대부분입니다.

진단서 비용이 부담되신다면, 병원에 “질병코드가 들어간 진료확인서나 소견서로 발급해 달라”고 요청해 조금 더 저렴하게 준비하는 방법도 있습니다.

혹시 내역서에 코드가 빠져 있다면, 접수 창구나 원무과에 “보험 청구용으로 질병코드가 보이게 다시 출력해 달라”고 요청하면 대부분 수정해 줍니다.

이 한 번의 요청이 나중에 보험사와 실랑이를 줄여 주는 작은 수고라고 보시면 됩니다.

“서류는 다 냈는데, 이게 제대로 나온 건지 모르겠어요” 하는 불안감도 크지요. 이럴 때는 청구 전에 담당 설계사나 보험 상담 창구에 미리 확인을 받는 것도 좋은 방법입니다.

우선 본인이 가입한 보험에서

을 함께 확인해 두면, 뒤늦게 서류가 부족해 추가 제출을 반복하는 일을 줄일 수 있습니다.

또 자주 문제가 되는 것이 특정 코드의 보장 여부입니다.

예를 들어 허리 염좌나 가벼운 호흡기 질환 코드라도, 가입 시기에 따라 자기부담금이나 보장 한도가 다를 수 있고, 일부 특약은 ‘비급여 치료’나 특정 치료(도수치료, 주사치료 등)를 제한하기도 합니다.

청구 전 설계사에게
“이 질병코드로 어느 담보에서, 어느 정도 보장이 가능한지”
“이 코드로는 혹시 분쟁이 자주 생기지는 않는지” 를 미리 물어보면,

필요하면 추가 서류를 준비하거나 진료 내용이 더 잘 드러나도록 소견서를 요청하는 등 전략을 세울 수 있습니다.

Q. 질병코드 보험 청구에서 꼭 알아야 할 핵심은 무엇인가요?
A. 약관은 대부분 질병코드를 기준으로 보장 여부를 정하기 때문에, 진단서·진료비 내역서에 코드가 제대로 기재됐는지 확인하는 것이 가장 중요합니다.

Q. 실손보험 청구와 암 진단비 청구에 필요한 질병코드는 어떻게 다른가요?
A. 실손보험은 치료 목적 진료라면 대부분 코드가 있으면 보장이 가능하지만, 암·뇌·심장 진단비는 약관에 명시된 특정 코드에 해당해야만 지급되므로 코드가 훨씬 더 엄격하게 적용됩니다.

Q. 진단서에 질병코드가 없으면 실비 보험금을 못 받나요?
A. 꼭 그렇지는 않고, 진료비 세부내역서나 통원확인서 등 다른 서류에 병명과 질병코드가 명확히 적혀 있으면 실손보험은 청구가 가능한 경우가 많습니다.

Q. 질병코드가 마음에 들지 않을 때 병원에 변경 요청을 할 수 있나요?
A. 코드는 의사의 의학적 판단에 따라 정해지기 때문에 임의 변경은 어렵고, 다만 추가 검사 결과가 나왔거나 오기라면 정정이나 보완을 요청해 볼 수 있습니다.

Q. 질병코드 보험 청구 전에 꼭 설계사와 상의해야 하나요?
A. 필수는 아니지만, 특히 진단비나 수술비처럼 큰 금액이 걸린 경우에는 설계사에게 보장 범위와 서류 여부를 먼저 확인해 두는 것이 분쟁 예방에 큰 도움이 됩니다.

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